大洋网讯 酝酿多时的广州医保“穗岁康”商业补充健康保险试点启动了！

投保收费正式开展，2021年1月1日正式开始待遇核付。1200多万广州参保人可使用医保个人账户余额缴纳保费参保，还可以用来为家人参保！不限投保年龄、不限既往症，每年每人180元的标准投保缴费，保额达到百万元。11月27日，在广州市人民政府新闻办公室召开的最新新闻发布会上，广州市医疗保障局党组书记邓佑满联合试点的首席保险人，中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负责人邓隆芬发布了这一消息。

背景：

广州医保二十年，统筹共济保障潜力有待充分挖掘

邓佑满介绍，广州市自2001年12月实施基本医疗保险制度以来，经过近20年的发展，已建立起以职工医保、城乡居民医保、生育保险为主体，职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险、城乡居民大病保险、长期护理保险为补充，困难群众医疗救助为托底的，多层次、全覆盖、具有广州特色的医疗保障制度体系。其中，社会医疗保险待遇范围包括了住院、指定单病种、门诊特定病种和普通门诊，此外职工医保还建立了个人账户待遇，形成了“重点保大病、适度保小病”的全面医疗保障。

对患病群众来说，医保目录范围内经报销后的个人负担医疗费用，以及医保目录范围外自费医疗费用，需通过多层次医疗保障体系减轻负担。同时，职工医保参保人的个人账户资金沉淀数额较大，个人账户“多病者保障不足，健康者资金闲置”的问题逐步显现，未能充分发挥其统筹共济保障健康的功能。而普通的商业保险对既往患病史、年龄等因素有较多限制，且保费高，参保群众惠及面小，特别是已患病及年老的人员难以得到保障。

根据国家“优化职工个人账户功能，支持职工医保参保人使用个人账户资金购买商业健康保险”的规划，以及国家和省的有关部署和要求，广州开展政府指导、商业运作的商业补充健康保险试点，进一步健全多层次医疗保障体系，实现社会医疗保险与商业健康保险无缝衔接，有效提升医疗保障水平，优化职工个人账户功能，减轻参保人员的医疗费用负担。

多层待遇衔接医保

邓佑满介绍说，在此背景下推出的商业补充保险试点，坚持三大原则：

一是坚持政府指导、商业运作。由政府确定统一的保费标准、待遇标准和保障范围，选定的商业保险公司按照商业运作方式具体承办，并实现社会医疗保险与补充保险的“一站式”结算。

二是坚持人群普惠、自愿参保。所有本市社会医疗保险的参保人员按照自愿原则投保，不限投保年龄、不限既往症，可通过个人账户划扣或个人支付缴纳保费，优化个人账户功能，提高个人账户资金使用效率。

三是坚持待遇多层、衔接医保。根据住院、门诊特定病种、普通门诊费用，社会医疗保险目录范围内费用、目录范围外费用等不同情形，设定多个层次的待遇保障水平，实现与社会医疗保险无缝衔接，进一步减轻参保人员患大病就医的个人负担。

“穗岁康”惠及哪些人群？保些什么？

广州医保参保人均可参保

据介绍，已参加本市社会医疗保险的人员（包括职工医保、城乡居民医保参保人员）以及本市其他医疗保障的人员（含省、市、区分级管理的参保人员，本市行政区域内单位单独管理的人员），不限投保年龄、不限既往症，均可按照自愿参保原则，选择参加“穗岁康”，实现政策的普惠性。截至2020年10月，本市社会医疗保险参保人达到1277.35万人（其中职工医保775.43万人，城乡居民医保501.92万人）。

保费：统一每年每人180元

选择参加“穗岁康”的参保人，按每年每人180元的标准投保缴费。同时，职工医保参保人可以按规定从其个人账户中划扣，也允许使用本人的个人账户资金为其直系亲属缴纳保费。此外，在具体操作时，缴费方式将包括个人账户划扣、个人线上支付（微信、银联）、

保障待遇：年度最高支付限额合计超过235万元

按照“保大病”的原则，“穗岁康”设定多个层次的补助待遇，在适当保障医保目录范围内个人负担医疗费用的基础上，重点保障合规的自费医疗费用，包括了住院和门诊的自费医疗费用。对于起补线以上的规定范围内费用，“穗岁康”报销比例为50%-80%，年度最高支付限额合计超过235万元。其中，承保公司根据参保患者需求，在政府规定的待遇保障范围基础上，增设了部分待遇项目。

在哪里参保

考虑到“穗岁康”的适用对象多、服务区域广、经办工作量大，以及有利于商保共同发展的出发点，广州市采取了共保体的承办运营模式。前期，市医保局通过公开招标确定了4家商业保险机构组成共保体，共同承保“穗岁康”项目。其中，首席保险人为中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，共同保险人为平安养老保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司。同时，规定共保体的年度盈利率上限8%，有利于“穗岁康”试点的可持续运行及商保公司的良性运作。

能保障哪些方面？

首席保险人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司党委书记、总经理邓隆芬在新闻发布会现场透露，“穗岁康”将实现五大保障。

保障1

住院和门诊特定病种基本医疗费用补偿，保额100万元，赔付比例80%，年度免赔额1.8万元。

保障2

住院合规药品费用和检验检查费用补偿，保额100万元，赔付比例70%，年度免赔额1.8万元。

保障3

门诊合规药品费用补偿，保额30万元。其中，国家谈判药品及指定创新药品赔付比例60%，年度免赔额1.8万元。其他合规药品赔付比例50%，年度免赔额5万元。

保障4

针对18周岁及以下1型糖尿病患者的特殊医用耗材费用补偿，保额5.5万元，赔付比例70%，此项无免赔额。其中，胰岛素泵三年限报1泵，限额4.2万元；特殊医用耗材限额3250元/季，即1.3万元/年。

保障5

5个指定病种筛查费用补偿，单次筛查费用低于100元按实际费用的80%支付，最高支付100元/年。

市民可通过四种路径投保

记者在广州“穗岁康”商业补充健康保险试点项目新闻发布会上获悉，市民可通过四种投保路径参保。

作为“穗岁康”承保共保体的首席保险人，中国人寿保险股份有限公司广州市分公司党委书记、总经理邓隆芬介绍，四种路径分别为：

一、关注“穗岁康”专属微信公众号进行投保；

二、关注“广州医保”官方微信公众号进行投保；

三、关注“中国广州发布”官方微信公众号进行投保；

四、扫描“穗岁康”的宣传单张、海报、折页或其他宣传媒介的二维码进行投保。

参保人可选择医保卡线上支付、微信支付、银联支付等支付方式。

据悉，在服务支持方面，共保体公司在全市设有众多服务网点，为参保人提供咨询、投保或办理保全、理赔等业务，详细地址可详见“穗岁康”微信公众号或宣传折页。同时，在市医保局的大力支持，全市各区的医保分中心都设有“穗岁康”服务专窗，共保体公司的经办专员和医保分中心工作人员将进行合署办公，提供各项贴心服务或办理业务，让参保人少跑腿、多获益。

广州日报全媒体文字记者周洁莹、陈丽莉 图片记者王燕

通讯员穗医保宣